2024.10.25. 이후 발생한 진료비 내역부터 전송 가능합니다.

실손의료보험 전산청구 방법 및 절차

의료기술의 발전으로 안구 노화와 관련있는 백내장 치료를 위한 수술이 증가함에 따라 백내장 수술비의 보험금 지급과 관련하여 실손보험 가입자의 피해를 예방하고, 합리적인 보험금 지급을 위한 유의사항을 안내 드리오니 자세한 내용을 확인 바랍니다.

백내장의 정의

백내장은 사물이 흐려 보이는 증상이 나타나는 안과질환으로 사물을 보는데 초점을 맞춰주는 투명한 수정체가 나이가 들거나 염증이 생기거나 외상을 당하여 흐리게 보일수 있습니다.

백내장의 증상 및 치료방법

백내장은 수개월에서 수년에 걸쳐 생기는데 대부분 통증은 없고 시력이상의 증상만 보입니다. 백내장 치료에 앞서 세극등현미경 검사를 시행하여 수정체 혼탁의 정도와 위치를 확인하고 시력에 심한 이상이 있는 경우 수술로 혼탁한 수정체를 제거하고 투명한 인공수정체를 삽입합니다.

치료목적 이외에 백내장 수술은 실손보험에서 보상하지 않습니다.

백내장 질병이 없거나 수술의 필요성이 객관적으로 인정되지 않는 경우 또는 시력 교정 목적으로 수술한 경우 백내장 수술 의료비는 실손보험에서 보상하지 않습니다.

입원수술의 필요성이 인정되지 않는 백내장 수술비는 약관상 통원의료비로 지급합니다.
(대법원 2022다246749판결 참조)

대법원 판례내용에 따라 증상, 진단 및 치료 내용과 경위 등 그 치료의 실질(입원필요성)을 종합적으로 판단하여 입원필요성이 인정되지 않는(치료의 내용이나 목적이 통원치료로도 충분히 가능한 범위)경우 통원 의료비 지급대상에 해당합니다.

백내장 진단 및 입원수술의 필요성이 확인되는 근거자료를 확보한 경우 신속한 보험금 지급에 도움이 될수 있습니다.

백내장 진단이 확인되는 검사결과지, 치료경과지를 검사∙수술 받으신 의료기관에 요청하시기 바랍니다.

• (예 : 진단서, 합병증 및 사후조치내역 확인 등을 위한 의무기록지, 타 수술 병행여부 확인을 위한 수술 확인서 등)

방문한 의료기관에서 의사와의 상담, 처방 전에 상담실장 등이 백내장 수술을 적극 권장한다면 해당 의료기관에서 백내장 수술을 하는것에 신중을 기할 필요가 있습니다.

비의료인의 의료상담을 거쳐 수술방법이 결정되는 경우 이는 의료법 위반의 소지가 있습니다.

병원에서 질병분류기호가 기재된 처방전을 꼭 받으세요!

• 2015년 1월 1일부터 환자는 통원 치료 후 병원에 질병분류기호(질병코드)가 기재된 처방전 2부를 요구할 수 있으며, 의료 관련 법령에 따라 병원은 이에 응해야 합니다.
• 실손의료보험 가입자가 이 처방전을 보험금 청구서 및 병원 영수증(진료비 계산서)과 함께 제출하는 경우 추가 증빙서류를 발급 받기 위해 병원을 재 방문하거나, 발급비용 부담 없이 보험금을 받으실 수 있습니다.
  

  청구 관련 안내 표

  진료 금액별 필요서류	3만원 이하	3만원 초과 ~ 10만원이하
  	보험금청구서, 병원영수증(진료계산서)	보험금청구서, 병원영수증(진료계산서), 처방전 (반드시 질병분류 기호 기재)

• 금액구분은 동일사고당 영수금액을 기준으로 합니다.
• 10만원 이하 청구 건에 대해서도 보험금 지급 제외 대상이 많은 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등) 및 보험금 청구횟수가 다수인 경우 등 추가 심사가 필요하다고 판단되는 때에는 별도의 추가 증빙서류 제출이 필요할 수 있습니다.
• 병원은 추가증빙서류 발급 시 별도 비용을 청구할 수 있으므로, 치료 후 반드시 질병분류기호가 기재된 처방전 2부를 교부 받으시기 바랍니다.

연대책임 예외대상

• 중복 가입된 실손의료보험계약의 수익자가 다른 경우 표준화 상품 이외 다른 의료실비 계약이 중복가입 된 경우
• 표준화 상품 이외 다른 의료실비 계약이 중복가입 된 경우
• 별도 심사, 조사가 필요한 경우 (부담보 계약 및 고지의무/통지의무위반 등)
• 통원 의료비 소액청구의 경우(10만원 이하)
• 정액형 담보를 포함한 경우
• 보상기준이 상이한 계약간 중복의 경우
• 부담보 설정이 있는 경우

실손의료비 보험금 청구서류 접수 대행 서비스

• 실손의료보험을 2개이상 다수회사에 가입한 경우, 보험금 청구서류를 회사마다 각각 제출해야 하는 불편함을 덜어드리고자 고객님의 서류를 다른 보험회사로 대신 전송해 드리고 있습니다.
• 접수대행서비스 신청서를 화면 캡쳐 후 출력하여 작성하시어, 구비서류와 함께 접수처로 제출하여주시기 바랍니다.
• 타 보험사에 가입되어 있는 보험계약은 보험협회를 통해 조회를 하실 수 있습니다.

손해사정사 선임 및 조사

• 보험금 지급여부 결정을 위하여 사고현장조사, 병원방문조사 등이 필요한 경우 보험업법에 따라 공인된 손해사정 법인에게 조사 업무를 위탁할 수 있습니다.
• 보험계약자 등은 보험사고의 손해사정을 위해 손해사정사를 선임할 수 있으며, 보험회사가 보험계약자 등으로부터 손해사정사 선임의사를 통보받은 날로부터 3영업일 내에 보험계약자 등에게 동의여부를 회신하지 않은 경우 선임요청에 동의한 것으로 간주합니다. 다만, 아래의 각 호의 하나에 해당하는 경우에는 보험회사에 소속된 손해사정사 또는 보험회사와 위탁계약이 체결된 손해사정업자가 업무를 진행할 수 있습니다.

  ① 보험계약자 등이 손해사정사 선임 관련 안내일로부터 3영업일 내에 선임 관련 의사표시를 하지 않은 경우

  ② 손해사정 지연 시 사고현장 훼손 · 손해 확대 등 피해가 예상되는 경우로서 제1항에 따른 선임 관련 안내 시 보험회사에 소속된 손해사정사 또는 보험회사와 위탁계약이 체결된 손해사정업자가 업무를 진행한다는 사실에 대해 보험계약자 등의 동의를 얻은 경우

손해사정사 선임 회신기한 연장 안내

보험계약자 등이 손해사정사 최초 선임 관련 안내일로부터 3영업일 내에 손해사정사 선임 여부 회신 기한 연장을 요청한 경우에 한해 선임관련 의사표시 기한을 안내일로부터 10영업일로 할 수 있습니다.

보험계약자 등이 선임한 손해사정사의 업무 요건

보험계약자 등이 선임한 손해사정사는 '손해사정표준업무기준'을 준수하여 손해사정서를 작성해야 합니다. 보험금의 대리청구, 보험회사와 보험금에 대하여 합의 또는 절충하는 행위 등의 행위를 할 수 없습니다.

손해사정사 선임 시 비용 주체

보험계약자 등 부담

• 보험회사가 고용 또는 선임한 손해사정사가 사정한 결과에 보험 계약자 등이 승복하지 아니한 때
• 보험계약자 등이 보험회사와는 별도로 손해사정사를 선임하고자 할 때

보험회사 부담

• 손해 사정이 착수되기 이전에 보험계약자 등이 보험회사에게 손해사정사의 선임의사를 통보하여 동의를 얻은 때
• 정당한 사유없이 보험회사가 보험사고 통보(제3보험상품의 경우 접수가 완료된 날을 말한다.)를 받은 날부터 7일이 경과하여도 손해 사정에 착수하지 아니한 때

손해사정사 선임 시 동의절차

1. 1. 동의요청

   • 소비자, 독립손해사정사 보험회사로 선임 동의 요청

2. 2. 동의여부 판단

   • 보험회사 동의요청에 대한 판단

3. 3. 동의기준 검토

   • 공시한 동의기준(거부사유)에 부합 여부를 검토

4. 4. 동의여부 결정ㆍ안내

   • 보험회사의 동의여부 결정ㆍ안내

*표준동의기준

보험계약자 등이 손해사정 대상에 해당하는 보험금 청구 건에 대해 손해사정사를 선임하려고 보험회사에 알리는 경우 보험회사는 원칙적으로 이에 동의합니다. 다만, 보험회사는 아래 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 보험계약자 등의 손해사정사 선임요청에 대하여 동의하지 않을 수 있습니다.

① 손해사정사가 선임 요청일 기준 최근 5년 내 손해사정 업무 관련 보험 관련 법규(보험업법 · 시행령 · 시행규칙 · 감독규정 등)를 위반한 사실과 관련하여 감독당국으로부터 제재를 통지받거나 보험회사로부터 2회 이상 서면 또는 전자문서로 경고(시정요구 등)를 받은 이력이 있는 경우

② 손해사정사가 선임 요청일 기준 최근 5년 내 손해사정 업무 관련 보험사기방지특별법, 형법, 변호사법, 개인정보 · 신용정보 관련 법규를 위반한 사실과 관련하여 사법기관 또는 감독당국으로부터 처벌 또는 제재를 통지받거나 보험회사로부터 2회 이상 서면 또는 전자문서로 경고(시정요구 등)를 받은 이력이 있는 경우

③ 손해사정사가 선임 요청일 기준 최근 5년 내 감독규정 제9-16조제5항에 따라 보험회사가 보수를 부담한 계약과 관련하여 보험계약자 등에게 추가적인 보수를 요구하거나 이를 수취한 사실이 확인된 경우

④ 해당 손해사정사에 대하여 보험사기 인지 보고가 되어 조사가 개시되었거나 수사기관에서 수사절차가 진행 중인 경우

⑤ 손해사정사가 손해사정사의 업무범위를 벗어나는 보험금에 대한 화해 · 중재 · 합의 등 업무를 수행하기로 약속한 사실 또는 수행 중인 사실이 확인되는 경우

(예시) 변호사법 제109조에서 금지하는 비변호사의 법률사무(화해·중재 등), 보험업감독규정 제9-14조에 따른 금지행위(보험금에 대한 합의·절충) 등

⑥ 보험회사가 선임 동의 여부를 판단하기 위해 손해사정사에게 평가를 위한 자료제공을 요청하였으나 손해사정사가 선임 동의 기한까지 자료를 제공하지 않는 경우

⑦ 손해사정사가 '손해사정 업무위탁 및 손해사정사 선임 등에 관한 모범규준' 제7조제4항에 따른 보수에 대해 동의하지 않은 경우

⑧ 자동차사고의 경우 발생한 손해를 정비업체, 의료기관 등을 통해 지급보증하거나, 관련 법륙에 따라 정해진 보험금을 지급하는 경우

(예시) 자동차손해배상보장법 및 표준약관에 따라 계산된 보험금을 지급하는 대차료, 위자료 등

재심사 청구

• 인터넷 접수 : 홈페이지(www.axa.co.kr) (소비자포털 > 민원/신고 > 민원신청)
• 전화상담 : 1566-1566 (불편사항 접수: 7번)

상속인조회서비스 안내

• 손해보험협회는 상속인이 사망자(준 사망자 포함)의 보험가입 사실을 몰라 보험금을 청구하지 못하는 사례를 방지하기 위해 ‘보험가입 조회 센터’를 전국의 7개 손해보험 상담소에 설치하여 운영하고 있습니다. 상세한 조회서비스 절차는 손해보험협회의 사망자조회 서비스를 이용하여 주시기 바랍니다.

보험금 지급 지연 안내

• (보험금 지급지연 안내)표준약관 제29조(보험금 등의 지급) 4항에 의거 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 지급 기일내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급 제도에 대하여 보험대상자(피보험자) 또는 보험금을 받을 자(보험수익자)에게 서면으로 통지하여 드립니다.
• 보험금 지급사유에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 피보험자 또는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급금 보험금으로 지급합니다.
• (보험금 지급지연 이자)표준약관 제29조(보험금 등의 지급) 2항에 의거 지급기일(지급사유 조사 및 확인 시 30영업일 / 배상책임, 재물·화재보험은 지급할 보험금이 결정된 후 7일내)내 미지급 시 지급기일의 다음날부터 지급 지시일까지의 기간에 대하여 이 보험의 보험계약대출 이율을 연 단위 복리로 계산한 금액을 더하여 드립니다.

손해사정서 교부 안내

• 보험회사로부터 손해사정업무를 위탁받은 손해사정사 또는 손해사정업자는 손해사정업무를 수행한 후 손해사정서를 작성한 경우에 지체 없이 보험금 청구권자에게 손해사정사가 작성한 손해사정서를 서면, 문자메세지, 전자우편, 팩스 등으로 사본을 교부하여 드리고 그 중요한 사항을 알려드립니다.(보험업법 제189조 제1항)
• 단, 소송이 제기된 경우 또는 보험금 청구권자가 제출한 서류만으로 지급심사가 완료되어 서류접수 완료일로부터 3영업일 내 보험금이 지급되는 경우에는 손해사정서를 작성하지 아니할 수 있습니다.
  (보험업감독규정 제9-18조 제1항)

주소변경 통지

• 표준약관 제24조(주소변경통지)에 의거 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체 없이 이를 회사에 알려야 하고 알리지 않을 경우 계약자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에 계약자에게 도달된 것으로 봅니다.

보험금 등의 소멸 시효

• 표준약관 제20조(소멸시효)에 의거 보험금 청구권, 보험료 또는 보험료 반환청구권 및 배당금청구권은 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성됩니다.
• 보험금 청구서류를 사고발생일로부터 3년 이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니다.(상법 제662조) (단, 상법 개정 시행일부터 적용 (2015.3.12 이 후))

개인정보 처리 등에 관한 동의 사항 안내

• 보험회사가 손해사정 및 사고조사, 보험금 지급 심사 등의업무 수행에 필요한 경우 『신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률』, 『개인정보보호법』 등에 따른 개인정보의 처리 등에 대한 동의가 필요합니다.