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보험금 지급안내

보험금을 청구하실 때 필요한 내용은 보험금 청구서류 안내창과 보험계약을 참고하시고 해당 피보험자의 사고 종류에 해당하는 관련 서류를 접수하시면 됩니다. 인터넷과 팩스, 우편을 통해 해당 서류를 보내주시기 바랍니다.

보험금 지급절차 안내

  • 붙임과 같이 보험금청구서류 안내장 및 보험가입내역을 참고하여 피보험자의 사고내용에 따라 관련 서류를 접수하신 경우, 통상 접수 후 3영업일내 보험금이 지급되며, LMS를 통해 보험금지급사실이 통보됩니다.
  • 서류를 발송하기 전 문의사항이 있으신 경우 아래의 보상 담당자에게 전화주시기 바랍니다.
    • 보상처리 관련 문의 : 장기보상부 보상담당자
    • 연락처 : 02-3479-3000
    • 상담가능 시간 : 평일 09:00~18:00 (토요일, 일요일, 법정공휴일 휴무)

보험금 청구 관련 안내

  • 청구서류는 사고 접수 후 문자 메세지를 통해 안내 받은 서류등록 웹 링크 또는 가상팩스 번호를 통해 송부하여 주시기 바랍니다.
  • 보험금청구는 붙임 2의 【보험금청구서류 안내장】 을 참조하여 담보별로 구비하여 주시기 바랍니다.
  • 보험금을 받으실 통장은 피보험자 본인 명의의 통장이어야 합니다. 단, 피보험자가 미성년자인 경우 위임장 없이 친권자(부모) 계좌로 수령이 가능합니다. (부모입증 서류:주민등록등본 또는 건강보험증 사본/가족 관계증명서)
  • 접수하신 청구서류 검토중에 접수서류 이외에도 추가서류를 요청하는 경우가 있을 수 있습니다.
  • 경우에 따라 손해사정을 위한 방문조사가 필요할 수 있으며, 이런 경우 담당자가 별도로 연락을 드립니다.

실손의료보험 통원의료비 청구 관련 안내

병원에서 질병분류기호가 기재된 처방전을 꼭 받으세요.

2015년 1월 1일부터 환자는 통원 치료 후 병원에 질병분류기호(질병코드)가 기재된 처방전 2부를 요구할 수 있으며, 의료 관련 법령에 따라 병원은 이에 응해야 합니다. 실손의료보험 가입자가 이 처방전을 보험금 청구서 및 병원 영수증 (진료비 계산서)과 함께 제출하는 경우 추가 증빙 서류를 발급받기 위해 병원을 재 방문하거나, 발급비용 부담 없이 보험금을 받으실 수 있습니다.

금액 3만원 이하 3만원 초과 ~ 10만원 이하
필요서류 보험금청구서, 병원 영수증(진료비계산서) 보험금청구서, 병원 영수증(진료비계산서) 처방전
(반드시 질병분류기호 기재)
  • 1) 금액구분은 동일사고당 영수금액을 기준으로 합니다.
  • 2) 10만원 이하 청구건에 대해서도 보험금 지급 제외 대상이 많은 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등) 및 보험금 청구횟수가 다수인
         경우 등 추가 심사가 필요하다고 판단되는 때에는 별도의 추가 증빙서류 제출이 필요할 수 있습니다.
  • 3) 병원은 추가증빙서류 발급시 별도 비용을 청구할 수 있으므로, 치료 후 반드시 질병분류기호가 기재된 처방전 2부를 교부 받으시기 바랍니다.

실손의료비 보험금 연대책임 신청 및 보험금 청구 서류 접수대행 서비스 안내

실손의료비 보험금 연대책임 서비스

  • 2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 수익자가 동일한 다수의 실손의료보험의 경우 보험금 전부 또는 일부의 지급을
    다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구하여 보험금을 지급해 드리는 서비스 입니다.
  • 연대책임 신청대상자는 실손의료비 보험금청구서류 접수대행 서비스를 함께 신청하셔야 합니다.
  • 연대책임 동의자 중 대상이 아닐 경우(연대책임 대상이 아니거나 서비스 제공에 제한이 있는 경우), 보험금 청구서류 접수대행을
    통해 가입 보험사로부터 각각 보험금이 지급됩니다.

실손의료비 보험금 청구서류 접수 대행 서비스

  • 실손의료보험을 2개이상 다수회사에 가입한 경우, 보험금 청구서류를 회사마다 각각 제출해야 하는 불편함을 덜어드리고자 고객님의 서류를 다른 보험회사로 대신 전송해 드리고 있습니다
  • 접수대행서비스 신청서를 출력하여 작성하신 후, 구비서류와 함께 접수처로 보내주시기 바랍니다
  • 타 보험사에 가입되어 있는 보험계약은 보험협회를 통해 조회를 하실 수 있습니다.
    (손해보험협회 www.knia.or.kr / 생명보험협회 www.klia.or.kr)

손해사정사 선임 및 조사

  • 보험금 지급여부 결정을 위하여 사고 현장조사, 병원 방문조사 등이 필요한 경우 보험업법에 따라 공인된 손해사정법인에게 조사 업무를 위탁할 수 있습니다.
  • 손해사정법인 : 보험업법에 따라 공정한 보험금 지급심사에 대해 인가받은 업체
    • 보험업감독규정 중 【 금융기관의 업무위탁 등에 관한 규정 】 에 의하면, 「금융기관은 인가 등을 받은 업무를 영위함에 있어 제 3자에게 업무를 위탁하거나 제 3자의 업무를 수탁할 수 있다」 라고 명시하고 있습니다.
  • 당사에서 손해사정법인을 선임하는 경우 비용은 보험회사에서, 가입자가 별도로 손해사정사를 선임하는 경우 그 비용은 가입자가 부담하셔야 합니다.
  • 독립손해사정사 또는 독립손해사정사에 소속된 손해사정사는 보험금의 대리청구, 보험회사와 보험금에 대하여 합의 또는 절충 등의 불공정한 행위를 할 수 없습니다.

손해사정 선임권 안내

  • 가입자는 보험사고의 손해사정을 위해 손해사정사의 선임이 가능하며, 손해사정사를 선임하지 않으실 경우 보험회사는 보험업법에 따라 손해사정사를 선임하여 조사업무를 위탁할 수 있습니다.
  • 단, 보험사와 협의없이 별도의 손해사정사를 선임하거나, 보험회사에서 사정한 결과에 대해 승복하지 아니하여 손해사정사를 추가로 선임하는 경우 가입자가 비용을 부담하게 되며, 그 외의 경우 보험회사가 비용을 부담하게 됩니다.
  • 상세 내용은 보험금 지급절차 안내장, 홈페이지 또는 콜센터(1566-2266)를 통해 확인하실 수 있습니다.

의료심사

  • 상해, 질병보험 등에서는 약관에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위하여 진단서, 치료관련 기록 등 제출하여 주신 서류를 기초로 해당 과별 전문의에 의한 의료심사가 시행될 수 있으며, 이 경우 의료심사 비용은 우리회사가 부담합니다.

보험사간 치료비 분담 비급(비례보상 적용)

  • 상해, 질병으로 인한 의료비 실비를 보상하는 상품의 경우, 다른 회사의 보험 가입여부에 따라 비례보상 원칙을 적용하여 보험금을 지급할 수 있습니다. (약관 참조)
  • AXA 손해보험(주)이외의 다른 보험회사에 가입되어 있는 보험계약은 손해보험협회 및 생명보험협회에서 본인의 의료비 보험계약정보를 확인 할 수 있습니다.

장해진단서 제출 시 유의사항

  • 장해진단서를 제출하시는 경우에는 “3차 의료기관”에서 AMA방식 및 운동각도 포함 장해진단서를 발급 받으시기 바랍니다
  • 보험약관<별표1>의 장해분류별 판정기준의 적용조항,지급율을 기재하시기 바랍니다.
  • 사고관여도를 명기하여 주시기 바랍니다.
  • 장해의 정도가 영구장해인지,한시장해인지 여부 및 한시장해의 경우 그 기간을 기재하여 주시기 바랍니다.
  • 후유장해보험금 = 보험가입금액 x 장해분류별 지급율 x 사고관여도 x (5년 이상 한시장해의 경우 해당 지급율의 20%)
  • 3차 의료기관 : 500병상 이상의 대학병원 및 종합병원
  • 필요서류가 상이할 수 있으니, 병원 진단 전에 담당자(장기보상부)와 협의하시는 .것이 신속한 보험금 심사에 도움이 됩니다.
  • 제출하신 장해진단서와 관련하여 당사와 분쟁이 있을 경우, 제3차 의료기관에 자문을 구할 수 있습니다.
    (자문비용은 회사가 부담합니다.)

보험금 지급안내 및 심사절차 조회 방법

  • 보험금이 지급되는 경우, 사고 접수시 통보하여 주신 E-mail 주소로 보험금지급설명서가 발송됩니다. 또한 당사 홈페이지를 방문하시면 보험금진행상황을 조회하시거나 보험금산출내역을 조회하실 수 있습니다.
  • AXA 손해보험(주) 홈페이지(www.axa.co.kr)에 접속하시면 피보험자의 가입약관이 공시되어 있으며, 계약내용 및 보상처리결과(마이페이지 >보상정보>보상처리결과)를 확인하실 수 있습니다. 또한 1566-2266으로 보험증권, 약관 등을 요청하실 수 있습니다.

보험금 부지급사유 안내

  • 보험금 지급 심사 결과 청구 보험금이 정상 지급되지 아니할 수 있으며(보험금 不지급, 해지, 취소, 무효 등), 이 경우 그 사유 및 근거를 안내드립니다.

재심사 청구

  • AXA 손해보험(주)의 보험금 부지급 결정 및 보험금 결정액에 동의하시지 않는 경우, AXA 손해보험(주) 고객지원센터로 통보하시면 재심사를 받으실 수 있습니다. 또한 금융감독원내 분쟁조정을 신청하실 수 있으며,법원에 소를 제기하실 수 있습니다.
  • 재심사 청구
    • 인터넷 접수 : 홈페이지(www.axa.co.kr)에 접속하여 신청(소비자포털 > 민원신청)
    • 우편접수 : (04322) 서울시 용산구 한강대로 71길 4 한진중공업빌딩 10층 AXA손해보험㈜ 장기보상부
    • 전화상담 : 02-3479-3000

보험계약정보 조회에 관한 사항

의료비 보험가입내역 조회

  • [보험사간 치료비 분담 지급]과 관련하여 고객님의 의료비 보험계약정보는 아래의 방법에 의하여 확인하실 수 있습니다. 그러나 계약내용에 대한 보다 자세한 사항은 해당 보험사에 문의하시기 바랍니다.
  • 공인인증서 보유시 손해보험협회 홈페이지(www.knia.or.kr) 및 생명보험협회 홈페이지(www.klia.or.kr)에서 고객님의 의료비 보험계약정보를 확인할 수 있습니다.
  • 공인인증서 미보유시 보험모집인이나 가까운 보험사 지점을 통해 의료비 보험계약 정보를 확인할 수 있습니다. 이 경우 [신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률]에서 정한 「개인신용정보 제공 및 활용에 대한 동의」 가 필요하며, 동의서를 작성하여 주시기 바랍니다.

사망자조회서비스 안내

  • 손해보험협회는 상속인이 사망자(준사망자 포함)의 보험가입 사실을 몰라 보험금을 청구하지 못하는 사례를 방지하기 위해 '보험가입 조회 센터'를 전국의 7개 손해보험 상담소에 설치하여 운영하고 있습니다. 상세한 조회서비스 절차는 손해보험협회의 사망자조회서비스를 이용하여 주시기 바랍니다.

보험금 청구 시 알아 두셔야 할 내용

보험금 지급조사에 요청에 대한 동의

  • 표준약관 제29조(보험금 등의 지급) 3항에 의거 계약자, 보험대상자(피보험자) 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)는 제22조(계약전 알릴 의무 위반의 효과) 및 29조 1항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금, 지급지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다.

보험금 지급 지연 안내

  • (보험금 지급지연 안내)표준약관 제29조(보험금등의 지급) 4항에 의거 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 지급기일내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급 제도에 대하여 보험대상자(피보험자) 또는 보험금을 받을 자(보험수익자)에게 서면으로 통지하여 드립니다.
  • (보험금 지급지연 이자)표준약관 제29조(보험금등의 지급) 2항에 의거 지급기일(조사시 10일)내 미지급시 지급기일의 다음날부터 지급지시일까지의 기간에 대하여 이 보험의 보험계약대출 이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 드립니다.
  • 보험금 지급사유에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 피보험자 또는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급금 보험금으로 지급합니다.

주소변경 통지

  • 표준약관 제24조(주소변경통지)에 의거 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체 없이 이를 회사에 알려야 하고 알리지 않을 경우 계약자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에 계약자에게 도달된 것으로 봅니다.

보험금 등의 소멸 시효

  • 표준약관 제20조(소멸시효)에 의거 보험금 청구권, 보험료 또는 보험료 반환청구권 및 배당금청구권은 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성됩니다.
  • 보험금 청구서류를 사고발생일로부터 3년 이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니다.(상법 제662조)(단, 상법 개정 시행일부터 적용 (2015.3.12 이 후))

개인정보 처리 등에 관한 동의 사항 안내

  • 보험회사가 손해사정 및 사고조사, 보험금 지급 심사 등의 업무 수행에 필요한 경우 『신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률』, 『개인정보보호법』 등에 따른 개인정보의 처리등에 대한 동의가 필요합니다